Lääkeinformaatiolomake

Kysymyksen vastaanottaja

Kysymyksen vastaanottopäivämäärä

Milloin asiakas on toivonut saavansa vastauksen

Kysyjän etunimi
Kysyjän sukunimi
Kysyjän ammatti

Kysyjän sähköposti
Tuote

Kysymys
Koskeeko kysymys Off-label käyttöä?

Kyllä

N/A

Liittyykö kysymykseen yksittäinen potilas?

Kyllä

Tämä lomake on tarkoitettu vain lääkeinformaatiokysymysten välittämiseen, eikä haittatapahtumaraportointiin. Muistathan raportoida mahdolliset haittatapahtumat lääketurvaosastolle: finland.laaketurva@roche.com

Lomakkeen kaikki kentät ovat pakollisia.
Ole hyvä ja täytä kentät ennen lähettämistä.

Lääkeinformaatiolomake

Odota, tietoja lähetetään...